Skjema

 

 

Regning psykolog (05-07.06)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=1Regning psykolog (05-07.06)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/1/Regning psykolog-05-07.06-bokmål.pdf
Regning ortoptist (05-10.03) https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=12Regning ortoptist (05-10.03) http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/12/Rekning ortoptist-05-10.03-nynorsk.pdfRekning ortoptist (nynorsk, 05-10.03)
Klage på vedtak fra Helfo (90-00.10)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=105Klage på vedtak fra Helfo (90-00.10)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/105/Klage på vedtak fra Helfo-90-00.10-bokmål.pdf
Henvisning til spesialist (05-04.21)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=4Henvisning til spesialist (05-04.21)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/4/Tilvising til spesialist-05-04.21-nynorsk.pdfTilvising til spesialist (nynorsk, 05-04.21)
Legeerklæring fra relevant spesialist ved søknad om bidrag til kremer, salver og oljer, ftrl. § 5-22 (05-22.09)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=52Legeerklæring fra relevant spesialist ved søknad om bidrag til kremer, salver og oljer, ftrl. § 5-22 (05-22.09)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/52/Legeerklæring fra relevant spesialist ved søknad om bidrag til kremer salver og oljer-05-22.09-bokmål.pdf
Legeerklæring ved søknad om bidrag til bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell, ftrl. § 5-22 (05-22.07) https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=53Legeerklæring ved søknad om bidrag til bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell, ftrl. § 5-22 (05-22.07) http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/53/Legeerklæring ved søknad om bidrag til bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell-05-22.07-bokmål.pdf
Legeerklæring ved søknad om bidrag til bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell, ftrl. § 5-22 (05-22.07) https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=54Legeerklæring ved søknad om bidrag til bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell, ftrl. § 5-22 (05-22.07) http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/54/Legeerklæring ved søknad om bidrag til bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell-05-22.07-nynorsk.pdfLegeerklæring ved søknad om bidrag til bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell, ftrl. § 5-22 (nynorsk, 05-22.07)
Søknad om dekning av utgifter til viktige legemidler (05-14.05)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=104Søknad om dekning av utgifter til viktige legemidler (05-14.05)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/104/Søknad om dekning av utgifter til viktige legemidler-05-14.05-bokmål.pdf
Klage på vedtak fra Helfo (90-00.10)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=224Klage på vedtak fra Helfo (90-00.10)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/224/Klage på vedtak fra Helfo-90-00.10-nynorsk.pdfKlage på vedtak frå Helfo (nynorsk, 90-00.10)
Bekreftelse på helserettigheter under studie- eller arbeidsopphold utenfor EØS (05-24.13)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=226Bekreftelse på helserettigheter under studie- eller arbeidsopphold utenfor EØS (05-24.13)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/226/Bekreftelse på helserettigheter under studie- eller arbeidsopphold utenfor EØS-05-24.13-bokmål.pdf
Reiseutgifter - bidrag (05-22.08) https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=32Reiseutgifter - bidrag (05-22.08) http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/32/Reiseutgifter-bidrag-05-22.08-nynorsk.pdfReiseutgifter - bidrag (nynorsk, 05-22.08)
Søknad om frikort for egenandelstak 2 (05-03.05)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=39Søknad om frikort for egenandelstak 2 (05-03.05)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/39/Søknad om frikort egenandelstak 2-05-03.05-bokmål.pdf
Regning fysioterapeut (05-08.06)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=2Regning fysioterapeut (05-08.06)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/2/Regning fysioterapeut-05-08.06-bokmål.pdf
Regning psykolog (05-07.06)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=203Regning psykolog (05-07.06)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/203/Rekning psykolog-05-07.06-nynorsk.pdfRekning psykolog (nynorsk, 05-07.06)
Regning fysioterapeut (05-08.06)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=207Regning fysioterapeut (05-08.06)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/207/Opplysningsskjema for tilskot multidose-05-14.16-nynorsk.pdfRekning fysioterapeut (nynorsk, 05-08.06)
Søknad om frikort for deg som har reservert deg mot automatisk lagring av egenandeler og automatisk frikort (05-03.08)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=209Søknad om frikort for deg som har reservert deg mot automatisk lagring av egenandeler og automatisk frikort (05-03.08)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/209/Søknad om frikort for deg som har reservert deg mot automatisk lagring av egenandeler og automatisk frikort-05-03.08-bokmål.pdf
Reservasjon mot automatisk lagring av egenandeler og automatisk frikort (05-03.07)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=210Reservasjon mot automatisk lagring av egenandeler og automatisk frikort (05-03.07)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/210/Reservasjon mot automatisk lagring av egenandeler og automatisk frikort-05-03.07-bokmål.pdf
Oppheving av reservasjon mot automatisk lagring av egenandeler og automatisk frikort (05-03.06)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=211Oppheving av reservasjon mot automatisk lagring av egenandeler og automatisk frikort (05-03.06)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/211/Oppheving av reservasjon mot automatisk lagring av egenandeler og automatisk frikort-05-03.06-bokmål.pdf
Søknad om dekning av utgifter til viktige legemidler (05-14.05)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=215Søknad om dekning av utgifter til viktige legemidler (05-14.05)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/215/Søknad om dekning av utgifter til viktige legemidler-05-14.05-nynorsk.pdfSøknad om dekning av utgifter til viktige legemiddel (nynorsk, 05-14.05)
Krav om utvidet stønad til helsetjenester i utlandet (05-24.09)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=170Krav om utvidet stønad til helsetjenester i utlandet (05-24.09)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/170/Krav om utvidet stønad til helsetenester i utlandet-05-24.09-nynorsk.pdfKrav om utvida stønad til helsetenester i utlandet (nynorsk, 05-24.09)
Søknad om dekning av utgifter til næringsmidler (05-14.10)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=18Søknad om dekning av utgifter til næringsmidler (05-14.10)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/18/Søknad om dekning av utgifter til næringsmidler-05-14.10-bokmål.pdf
Regning medisinsk behandling lege (05-04.05)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=184Regning medisinsk behandling lege (05-04.05)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/184/Rekning medisinsk behandling lege-05-04.05-nynorsk.pdfRekning medisinsk behandling lege (nynorsk, 05-04.05)
Fritt behandlingsvalg (71-03.01)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=194Fritt behandlingsvalg (71-03.01)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/194/Fritt behandlingsvalg-71-03.01-Bokmål.pdf
Bekreftelse av vilkår - fritt behandlingsvalg (71-03.02)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=195Bekreftelse av vilkår - fritt behandlingsvalg (71-03.02)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/195/Bekreftelse av vilkår-71-03.02.pdf
Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkes ved godkjent yrkesskade (05-25.01) https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=197Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkes ved godkjent yrkesskade (05-25.01) http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/197/Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkast ved godkjend yrkesskade-05-25.01-nynorsk.pdfKvitteringsskjema for utgifter som kan dekkast ved godkjend yrkesskade/skuleskade/militærskade (nynorsk, 05-25.01)
Kvitteringsskjema for dekning av utgifter til legemidler/næringsmidler kjøpt på resept (05-22.15) https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=198Kvitteringsskjema for dekning av utgifter til legemidler/næringsmidler kjøpt på resept (05-22.15) http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/198/Kvitteringsskjema for utgifter til legemidler-næringsmidler kjøpt på resept-05-22.15-nynorsk.pdfKvitteringsskjema for dekning av utgifter til legemidler/næringsmidler kjøpt på resept (nynorsk, 05-22.15)
Henvisning til spesialist (05-04.21)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=100Henvisning til spesialist (05-04.21)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/100/Henvisning til spesialist-05-04.21-bokmål.pdf
Samleregning for tannbehandling (05-06.22)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=16Samleregning for tannbehandling (05-06.22)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/16/Samleregning for tannbehandling-05-06.22-bokmål.pdf
Legeerklæring fra relevant spesialist ved søknad om bidrag til kremer, salver og oljer, ftrl. § 5-22 (05-22.09)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=161Legeerklæring fra relevant spesialist ved søknad om bidrag til kremer, salver og oljer, ftrl. § 5-22 (05-22.09)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/161/Søknad om bidrag til kremar, salvar og oljar-05-22.09-nynorsk.pdfLegeerklæring frå relevant spesialist ved søknad om bidrag til kremar, salvar og oljar, ftrl. § 5-22 (nynorsk, 05-22.09)
Rekvisisjon for bruk av drosje ved bidragsreiser (05-22.05)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=138Rekvisisjon for bruk av drosje ved bidragsreiser (05-22.05)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/138/Rekvisisjon for bruk av drosje ved bidragsreiser-05-22.05-bokmål.pdf
Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkes ved godkjent yrkesskade (05-25.01)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=143Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkes ved godkjent yrkesskade (05-25.01)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/143/Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkes ved godkjent yrkesskade-05-25.01-bokmål.pdf
Reiseutgifter - bidrag (05-22.08)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=145Reiseutgifter - bidrag (05-22.08)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/145/Reiseutgifter-bidrag-05-22.08-bokmål.pdf
Regning fastlønnstilskudd enkeltstilling (05-21.01)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=125Regning fastlønnstilskudd enkeltstilling (05-21.01)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/125/Rekning fastlønntilskot enkeltstilling-05-21.01-nynorsk.pdfRekning fastlønnstilskot enkeltstilling (05-21.01, nynorsk)
Regning ridefysioterapi (05-22.01)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=128Regning ridefysioterapi (05-22.01)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/128/Rekning ridefysioterapi-05-22.01-nynorsk.pdfRekning ridefysioterapi (05-22.01, nynorsk)
Krav om refusjon for utgifter til fødsel utenfor Norge (05-24.05)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=86Krav om refusjon for utgifter til fødsel utenfor Norge (05-24.05)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/86/Krav om refusjon for utgifter til fødsel utenfor Norge-05-24.05-bokmål.pdf
Kvitteringsskjema for dekning av utgifter til legemidler/næringsmidler kjøpt på resept (05-22.15) https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=92Kvitteringsskjema for dekning av utgifter til legemidler/næringsmidler kjøpt på resept (05-22.15) http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/92/Kvitteringsskjema for utgifter til legemidler-næringsmidler kjøpt på resept-05-22.15-bokmål.pdf
Egenerklæring fra søker og partner (05-24.14)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=234Egenerklæring fra søker og partner (05-24.14)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/234/Egenerklæring fra søker og partner-05-24.14-bokmål.pdf
Krav om refusjon for helsetjenester mottatt i et annet EØS-land/Sveits (05-24a.10)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=232Krav om refusjon for helsetjenester mottatt i et annet EØS-land/Sveits (05-24a.10)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/232/Krav om refusjon for helsetjenester mottatt i et annet EØS-land Sveits-05-24a.10-bokmål.pdf
Erklæring fra behandlende lege vedrørende infertilitetsbehandling i utlandet (05-24a.06) https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=239Erklæring fra behandlende lege vedrørende infertilitetsbehandling i utlandet (05-24a.06) http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/239/Erklæring fra behandlende lege vedrørende infertilitetsbehandling i utlandet-05-24a.06-bokmål.pdf
Dokumentasjon på utgifter til tannbehandling utført i et annet EØS-land (05-24a.03)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=111Dokumentasjon på utgifter til tannbehandling utført i et annet EØS-land (05-24a.03)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/111/Dokumentasjon på utgifter til tannbehandling utført i EØS-behandler-05-24a.03-bokmål.pdf
Dokumentasjon på utgifter til tannbehandling utført i et annet EØS-land (05-24a.03)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=112Dokumentasjon på utgifter til tannbehandling utført i et annet EØS-land (05-24a.03)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/112/Dokumentasjon på utgifter til tannbehandling utført i EØS-behandlar-05-24a.03-nynorsk.pdfDokumentasjon på utgifter til tannbehandling utført i eit anna EØS-land (nynorsk, 05-24a.03)
Dokumentasjon på utgifter til tannbehandling utført i et annet EØS-land (05-24a.03)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=113Dokumentasjon på utgifter til tannbehandling utført i et annet EØS-land (05-24a.03)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/113/Dokumentasjon på utgifter til tannbehandling utført i EØS-behandler-05-24a.03-engelsk.pdfDocumentation for reimbursement of dental expenses incurred in another EEA-Country (english, 05-24a.03)
Fullmaktsskjema for HELFO-henvendelser (21-00.01)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=121Fullmaktsskjema for HELFO-henvendelser (21-00.01)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/121/Fullmaktsskjema for HELFO-henvendelser-21-00.01-bokmål.pdf
Fullmaktsskjema for HELFO-henvendelser (21-00.01)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=122Fullmaktsskjema for HELFO-henvendelser (21-00.01)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/122/Fullmaktsskjema for HELFO-henvendelser-21-00.01-engelsk.pdfPower of attorney HELFO (english, 21-00.01)
Søknad om ny blodsukkerteststrimmel på produkt- og prislistenhttps://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=123Søknad om ny blodsukkerteststrimmel på produkt- og prislistenhttp://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/123/Søknadskjema nye blodsukkertester.pdf
Henvisning til fysioterapi (05-08.05)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=6Henvisning til fysioterapi (05-08.05)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/6/Tilvising til fysioterapi-05-08.05-nynorsk.pdfTilvising til fysioterapi (nynorsk, 05-08.05)
Søknad om blankett E109 (40-05.03)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=60Søknad om blankett E109 (40-05.03)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/60/Søknad om blankett E109-40-05.03-polsk.pdfWniosek o wydanie E 109 (polski, 40-05.03)
Søknad om blankett E 121 for pensjonister (rett til helsetjenester etter EØS-avtalen, 40-05.06) https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=61Søknad om blankett E 121 for pensjonister (rett til helsetjenester etter EØS-avtalen, 40-05.06) http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/61/Søknad om blankett E121 for pensjonister-40-05.06-bokmål.pdf
Søknad om blankett E 121 for pensjonister (rett til helsetenester etter EØS-avtalen, 40-05.06) https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=62Søknad om blankett E 121 for pensjonister (rett til helsetenester etter EØS-avtalen, 40-05.06) http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/62/Søknad om blankett E121 for pensjonister-40-05.06-nynorsk.pdfSøknad om blankett E 121 for pensjonistar (rett til helsetenester etter EØS-avtalen, nynorsk, 40-05.06)
Regning medisinsk behandling lege (05-04.05)https://helfo.no/Lists/Skjema/DispForm.aspx?ID=63Regning medisinsk behandling lege (05-04.05)http://default-helfo.hn.nhn.no/Lists/Skjema/Attachments/63/Regning medisinsk behandling lege-05-04.05-bokmål.pdf