Innledning
Som behandlende tannlege må du, på vegne av folketrygden, først vurdere om pasientens tilstand/tilfelle er en av tilstandene som ifølge regelverket kan gi rett til stønad.
Deretter må du vurdere hvilken behandling som er stønadsberettiget for den aktuelle tilstanden. I denne vurderingen inngår blant annet den nærmere beskrivelsen av tilstand/tilfelle og vilkår i regelverket, hvilke vilkår som er oppstilt for bruk av aktuelle takster og hvordan du må dokumentere stønadsretten før behandlingen starter og underveis.
Du må dokumentere vurderingene dine, og pasientjournalen skal inneholde alle relevante og nødvendige opplysninger.
Regelverk og takster for stønad til tannbehandling
Som behandlende tannlege må du sette deg inn i følgende regelverk for å kunne kreve stønad fra Helfo:
takster for tannbehandling (helsedirektoratet.no)
Forskriften er hjemlet i folketrygdloven § 5-6 (tannlegehjelp), § 5-6 a (tannpleierhjelp) og § 5-25 (stønad ved yrkesskade) samt § 22-2 (utbetaling ved direkte oppgjør).
Noen pasienter har rettigheter etter annen lovgivning
Noen grupper har særrettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten (DOT). Dette følger blant annet av følgende lov:
Dersom det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, ytes det i utgangspunktet ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven. Dette er bestemt i folketrygdloven § 5-1 og nærmere beskrevet under «Lovgivning om godtgjørelse av utgifter til tannbehandling» i rundskrivet til § 5-6 og § 5-6a.
Du kan lese mer om den offentlige tannhelsetjenesten i tannhelsetjenesteloven og tilhørende forskrifter, blant annet forskrift om vederlag for tannhelsetjenester.
Les mer på helsenorge.no om tannbehandling og hvem som betaler.
19- til 24-åringer-åringer
Unge voksne som fyller fra 19 til 24 år i behandlingsåret er en slik gruppe. De skal ikke betale mer enn 25 prosent av takstene som er fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Det innebærer at egenandel blir registrert med 25 prosent av godkjent egenandel i frikortordningen for helsetjenester.
Dersom 19- til 24-åringen er henvist fra den offentlige tannhelsetjenesten til behandling hos privatpraktiserende tannlege eller tannpleier, skal den som utfører tannbehandlingen sende Helfo et eventuelt krav om refusjon fra folketrygden. Eventuelle mellomlegg blir et oppgjør mellom fylkeskommunen og behandler. Du kan lese mer om den offentlige tannhelsetjenesten i følgende lov:
lov om tannhelsetjenesten (tannhelsetjenesteloven)
25-26-åringer
Unge voksne har fra og med det året de fyller 25 år, til og med det året de fyller 26 år, rett til et utvidet fylkeskommunalt tannhelsetilbud på de samme vilkårene som gjelder for unge voksne i alderen 19 til 24 år.
Tannbehandlingen må være medisinsk nødvendig
Formålet med stønad fra folketrygden (Helfo) er å kompensere helt eller delvis for nødvendige utgifter til helsetjenester ved blant annet sykdom, skade og lyte. Det gis ikke stønad til inngrep som vesentlig er begrunnet i kosmetiske hensyn, og heller ikke til behandling av påregnelige følger av slike inngrep. Dette følger av formålsbestemmelsen i .
Tannbehandlingen må være medisinsk nødvendig for å utløse rett til stønad fra folketrygden. Dette følger av folketrygdloven § 5-6 om tannlegehjelp og § 1 i forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling. I merknad til § 1 i forskriften er det understreket at folketrygdloven kun gir rett til stønad til nødvendig og forsvarlig tannbehandling. I de tilfeller der behovet for tannbehandling kan avhjelpes med ukomplisert behandling, skal denne behandlingsformen benyttes fremfor dyrere og/eller mer kompliserte behandlingsformer.
Hvis du er i tvil om pasientens diagnose eller behov for behandling, må du innhente råd fra andre fagpersoner eller henvise til behandler med nødvendig kompetanse.
Siden du som tannlege er ansvarlig for å vurdere hvorvidt pasienten din har krav på stønad til dekning av utgifter til tannbehandling etter folketrygdlovens regler, er det viktig at du holder deg oppdatert på bestemmelser og vilkår som er fastsatt i forskriften og rundskrivet samt innledende bestemmelser og merknader om riktig bruk av de ulike takstene.
Egenandeler for tannbehandling
Frikort for helsetjenester dekker godkjente egenandeler ved:
Tannbehandling ved:
- Punkt 5: Sykdommer og anomalier
- Punkt 6: Periodontitt
Les mer om frikortordningen her.
Dokumentasjon av refusjonskrav
Du må kunne dokumentere vurderingene dine, og pasientjournalen skal inneholde alle relevante og nødvendige vurderinger. Les mer om dokumentasjonskrav her.