Er du helseaktør som skal inngå avtale med Helfo? Da bruker du vår veiviser og legger inn alle opplysninger i Altinn via veiviseren.
Kommuner, helseforetak, kurssenter, forsikringsselskap og enkelte andre virksomheter kan sende blant annet refusjonskrav til Helfo via Altinn (dette gjelder krav som ikke kan sendes via Norsk Helsenett).
Skjema i EPJ-systemet
Som regel vil Helfos skjema være tilgjengelig i EPJ-systemet du bruker.
Her er våre mest nedlastede skjema:
- Tilvising til spesialist (05-04.21), nynorsk (PDF)
- Kvitteringsskjema for utgifter til legemidler/næringsmidler kjøpt på resept (05-22.15), bokmål (PDF)
- Skjema for tannbehandling § 5−6 og 5-6a (05-06.20), nynorsk (PDF)
- Reiseutgifter bidrag (05-22.08), nynorsk (PDF)
Under finner du alle skjema, per målgruppe.
Apotek/bandasjist
Fristbrudd
Bekreftelse på kjøp av helsetjenester til fristbruddpasient (02-01.01), bokmål (PDF)
Stadfesting på kjøp av helsetenester til fristbrotpasient (02-01.01), nynorsk (PDF)
Fysioterapeut
Forenklet samleregning (05-10.05), bokmål (PDF)
Forenkla samlerekning (05-10.05), nynorsk (PDF)
Henvisning til ridefysioterapi (05-08.05), bokmål (PDF)
Tilvising til ridefysioterapi (05-08.05), nynorsk (PDF)
Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkes ved godkjent yrkesskade (05-25.01), bokmål (PDF)
Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkast ved godkjend yrkesskade (05-25.01), nynorsk (PDF)
Regning fysioterapeut (05-08.06), bokmål (PDF)
Rekning fysioterapeut (05-08.06), nynorsk (PDF)
Regning ridefysioterapi (05-22.01), bokmål (PDF)
Rekning ridefysioterapi (05-22.01), nynorsk (PDF)
Reiseutgifter bidrag (05-22.08), bokmål (PDF)
Reiseutgifter bidrag (05-22.08), nynorsk (PDF)
Samleregning medisinsk behandling (05-04.12), bokmål (PDF)
Samlerekning medisinsk behandling (05-04.12), nynorsk (PDF)
Jordmor/helsestasjon
Regning jordmor (05-12.00), bokmål (PDF)
Rekning jordmor (05-12.00), nynorsk (PDF)
Samleregning medisinsk behandling (05-04.12), bokmål (PDF)
Samlerekning medisinsk behandling (05-04.12), nynorsk (PDF)
Søknad om engangsstønad ved hjemmefødsel/fødsel utenfor institusjon (05-13.00), bokmål (PDF)
Søknad om engangsstønad ved heimefødsel/fødsel utanfor institusjon (05-13.00), nynorsk (PDF)
Kiropraktor
Forenklet samleregning (05-10.05), bokmål (PDF)
Forenkla samlerekning (05-10.05), nynorsk (PDF)
Henvisning til spesialist (05-24.21), bokmål (PDF)
Tilvising til spesialist (05-04.21), nynorsk (PDF)
Regning kiropraktor (05-09.01), bokmål (PDF)
Rekning kiropraktor (05-09.01), nynorsk (PDF)
Kommune/fylkeskommune
eller benytt papirskjema:
Forenklet samleregning (05-10.05), bokmål (PDF)
Forenkla samlerekning (05-10.05), nynorsk (PDF)
Melding til fastlegeregisteret (05-04.27), bokmål (PDF)
Søknad om tilskudd til multidose (05-14.17), bokmål (PDF)
Søknad om tilskot til multidose (05-14.17), nynorsk (PDF)
Bekreftelse lege i spesialisering i allmennmedisin (05-04.30), bokmål (PDF)
Kurssenter/andre senter
eller benytt papirskjema:
Reiseutgifter bidrag (05-22.08), bokmål (PDF)
Reiseutgifter bidrag (05-22.08), nynorsk (PDF)
Lege
Bekreftelse lege i spesialisering i allmennmedisin (05-04.30), bokmål (PDF)
Erklæring om tverrfaglig smertebehandling (05-14.24), bokmål (PDF)
Regning medisinsk behandling lege (05-04.05), bokmål (PDF)
Rekning medisinsk behandling lege (05-04.05), nynorsk (PDF)
Forenklet samleregning (05-10.05), bokmål (PDF)
Forenkla samlerekning (05-10.05), nynorsk (PDF)
Henvisning til ridefysioterapi (05-08.05), bokmål (PDF)
Tilvising til ridefysioterapi (05-08.05), nynorsk (PDF)
Henvisning til spesialist (05-24.21), bokmål (PDF)
Tilvising til spesialist (05-04.21), nynorsk (PDF)
Kvitteringsskjema for utgifter til legemidler/næringsmidler kjøpt på resept (05-22.15), bokmål (PDF)
Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkes ved godkjent yrkesskade (05-25.01), bokmål (PDF)
Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkast ved godkjend yrkesskade (05-25.01), nynorsk (PDF)
Samleregning medisinsk behandling (05-04.12), bokmål (PDF)
Samlerekning medisinsk behandling (05-04.12), nynorsk (PDF)
Leverandører
Søknad om endringer i produkt- og prislisten (05-14.22), bokmål (PDF)
Søknad om endringar i produkt- og prislista (05-14.22), nynorsk (PDF)
Søknad om fjerning av produkt fra produkt- og prislisten (05-14.23), bokmål (PDF)
Logoped
Forenklet samleregning (05-10.05), bokmål (PDF)
Forenkla samlerekning (05-10.05), nynorsk (PDF)
Regning logoped/audiopedagog (05-10.01), bokmål (PDF)
Rekning logoped/audiopedagog (05.10-01), nynorsk (PDF)
Ortoptist
Forenklet samleregning (05-10.05), bokmål (PDF)
Forenkla samlerekning (05-10.05), nynorsk (PDF)
Regning ortoptist (05-10.03), bokmål (PDF)
Rekning ortoptist (05-10.03), nynorsk (PDF)
Søknad om dekning av utgifter for behandling hos ortoptist (05-10.09), bokmål (PDF)
Søknad om dekning av utgifter for behandling hos ortoptist (05-10.09), nynorsk (PDF)
Psykolog
Erklæring om tverrfaglig smertebehandling (05-14.24), bokmål (PDF)
Regning psykolog (05-07.06), bokmål (PDF)
Rekning psykolog (05-07.06), nynorsk (PDF)
Samleregning medisinsk behandling (05-04.12), bokmål (PDF)
Samlerekning medisinsk behandling (05-04.12), nynorsk (PDF)
Tannlege/tannpleier
Diagnoseskjema for kjeveortopedisk behandling i utlandet (05-24.12), bokmål (PDF)
Henvisning til kjeveortopedisk vurdering (05-06.10), bokmål (PDF)
Tilvising til kjeveortopedisk vurdering (05-06.10), nynorsk (PDF)
Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkast ved godkjend yrkesskade (05-25.01), nynorsk (PDF)
Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkes ved godkjent yrkesskade (05-25.01), bokmål (PDF)
Takstskjema for kjeveortopedisk behandling i utlandet (05-24.15), bokmål (PDF)
Form for orthodontic treatment abroad (05-24.15), english (PDF)
Samleregning for tannbehandling (05-06.22), bokmål (PDF)
Samlerekning for tannbehandling (05-06.22), nynorsk (PDF)
Skjema for tannbehandling § 5−6 og 5-6a (05-06.20), bokmål (PDF)
Søknad om refusjon for tannbehandling i EØS, for pasient (05-24a.02), bokmål (PDF)
Søknad om refusjon for tannbehandling i EØS, for pasient (05-24a.02), nynorsk (PDF)
Søknad om refusjon for tannbehandling i EØS-pasient-05-24a.02-english (PDF)
Sykehus/poliklinikk
eller benytt papirskjema:
Bekreftelse på kjøp av helsetjenester til fristbruddpasient (02-01.01), bokmål (PDF)
Stadfesting på kjøp av helsetenester til fristbrotpasient (02-01.01), nynorsk (PDF)
Yrkesskade
Søknad om dekning av utgifter til næringsmiddel ved godkjent yrkesskade 05-25.06-bokmål (pdf)
Søknad om dekning av utgifter til viktige legemidler ved godkjent yrkesskade 05-25.08-bokmål (pdf)