Du må kunne dokumentere vurderingane dine, og pasientjournalen skal innehalde alle relevante og nødvendige vurderingar. Sjå følgande regelverk:
Du må dokumentere alle undersøkingar/behandlingar i pasientjournal for kvar pasient. Pasienten sin journal skal førast elektronisk.
Tillitsbasert
Ordninga med direkte oppgjer er tillitsbasert, og det er ditt ansvar å sørgje for at refusjonskrava dine alltid er i samsvar med gjeldande lov, forskrift og avtale. Helfo gjennomfører kontrollar av helseaktørar på fleire nivå. Kontrollane skal bidra til at refusjonen utbetalt frå Helfo er korrekt. Dette er med på å sikre at folketrygda sine midlar blir forvalta rett. Les meir om kontroll av refusjonskrav.
Eksempel på mangelfull dokumentasjon
Ved risikobaserte etterkontrollar ser Helfo ofte at det manglar dokumentasjon for takstbruk.
Her er nokre eksempel på journalføring henta frå kontrollsaker, som viser ufullstendig dokumentasjon av takstbruken:
Takst 11a+615. Du er i sjukebesøk heime hjå pasient som du kjenner godt. Her gjer du ulike undersøkingar og har ein terapeutisk samtale med pasienten, som har psykiske problem. Du skriv i journalen: «Heimebesøk. Støttande samtale».
Takst 1f. Heimesjukepleie ringer om pasienten sin helsetilstand, behandling og medisinering. Når du vel kontaktform i journalsystemet, kommer denne standardteksten automatisk opp i journalen din: «Telefonsamtale med komm.helse mm.» Du skriver ikkje ytterligare informasjon i journal om årsaka og innhaldet i samtalen.
Takst 1bd. Du mottek telefon frå ein pasient. Når du vel kontaktform i journalsystemet ditt, kjem denne standardteksten automatisk inn i systemet: «Telefon.» Det vert ikkje skrive ytterligare informasjon i journal om årsaka og innhaldet i samtalen.
Eksempla ovanfor gir ikkje nok informasjon om kva arbeid som er utført eller om vilkåra er oppfylt.