Oppgjørskravene kan bli kontrollert i flere ledd, både når oppgjøret sendes inn og i etterkant. Helfo gjør både automatiske kontroller og etterkontroller. I tillegg hjelper Helfo helseaktørene med å forstå regelverket gjennom informasjon og veiledning.
Helserefusjonssystemet er bygget på tillit
Det norske helserefusjonssystemet er bygget på tillit. Det betyr at Helfo tar utgangspunkt i at helseaktørene sender riktige krav. Vi forvalter årlig i overkant av 45,5 milliarder kroner, og i 2023 mottok Helfo over 1,2 millioner refusjonskrav fra helseaktører.
Siden systemet er bygget på tillit, skal du som helseaktør selv vurdere om et krav er refusjonsberettiget, og du må selv ta ansvar for at kravene du sender er riktige.
Tillit er en verdifull kvalitet ved den norske velferdsstaten, og de aller fleste som sender krav til Helfo, bruker refusjonsordningene riktig. Noen gjør likevel feil, og i et tillitsbasert system er det en risiko for at noen enkeltindivider utnytter systemet med overlegg. Hvis de ikke stoppes, kan mye av fellesskapets midler gå tapt. Helfo har derfor en kontrolloppgave.
I 2023 ble refusjonskrav for nesten 1,2 milliarder kroner stoppet i automatiske kontroller, og over 97 millioner kroner ble krevd tilbake i etterkontroll.
Automatiske kontroller
Helfo gjennomfører automatiske kontroller for å unngå feilutbetalinger og for at vi skal kunne gi veiledning om riktig takstbruk der vi ser at det er nødvendig.
Alle krav behandles automatisk i Helfos oppgjørssystem før utbetaling:
- Det kontrolleres om helseaktøren har refusjons- eller rekvireringsrett.
- Enkeltregninger kontrolleres opp mot oppsatte regler. Eksempler på feil som automatisk blir stoppet, er duplikatregninger og regninger med ugyldige takstkombinasjoner eller repetisjoner.
- Regninger som er sendt inn for sent, blir stoppet.
Det automatiske oppgjørssystemet stopper mange feil, men ikke alle. Det innebærer at du som helseaktør ikke kan gå ut fra at kravet ditt er riktig, selv om pengene blir utbetalt.
Hvis du er usikker på om du bruker takstene riktig, kan du
- finne mer informasjon her på helfo.no eller på nettsiden til din profesjonsforening
- bli med på et kurs i regi av Helfo
- ringe Veiledning for helseaktører på telefon 23 32 70 40
Etterkontroller
Ved en etterkontroll undersøker Helfo om refusjonen som allerede er utbetalt, er rettmessig. Etterkontrollene gjøres på grunnlag av risiko for feil.
Vi har en egen avdeling som jobber med etterkontroller. Oppgaven deres er å avdekke og reagere på økonomisk misbruk og bedrageri, og å formidle kontrollresultatene på en måte som bidrar til økt etterlevelse og tillit.
Helfo bruker avanserte analyser av data for å avdekke hvor det er høy risiko for økonomisk misbruk. En mulig indikator for feil kan være unormalt høy utbetaling fra folketrygden sammenlignet med det tilsvarende helseaktører får.
Risiko kan også avdekkes ved tips fra pasienter, andre helseaktører eller andre virksomheter og etater.
Slik kan en etterkontroll foregå
Hvis Helfo har opprettet en kontroll på deg, vil du som regel motta et innhentingsbrev der du blir bedt om å sende dokumentasjon til oss, for eksempel om tidligere oppgjørskrav. Innhentingsbrevet vil også inneholde kort informasjon om kontrollen.
Gjennom avtalen med Helfo er du som helseaktør forpliktet til å sende de opplysningene som er nødvendige for at vi skal kunne kontrollere kravene.
Vi går gjennom dokumentasjonen og innhenter vurdering fra rådgivende helsepersonell hvis det er nødvendig.
Hvis vi finner feil i kravene, får du en reaksjon som samsvarer med hvor stor feilen er. Du vil alltid få et brev med varsel og mulighet til å uttale deg i saken før reaksjonen eventuelt trer i kraft. I enkelte kontrollsaker varsler vi andre offentlige etater, som Helsetilsynet, Statsforvalteren, Skatteetaten eller Nav.
Regler og frister for saksbehandling i Helfo fremgår av forvaltningsloven. Helfo har taushetsplikt, og du har innsynsrett i kontrollsaken din.
Klage på vedtak
Alle helseaktører som mottar vedtak fra Helfo, kan klage på vedtaket.
Helfo vurderer klagen og ser om det har kommet opplysninger sin gjør at vedtaket skal omgjøres helt eller delvis. Hvis Helfo ikke finner grunnlag for endring, sendes klagen videre til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten.
Reaksjoner og virkemidler i kontrollsaker
Pålegg om endring av praksis
Pålegg om endring av praksis er en formell advarsel til helseaktøren om å innrette seg etter gjeldende regelverk. Samtidig som helseaktøren får et pålegg, gir vi informasjon om riktig regelverksforståelse. Pålegg om endring av praksis er ikke et enkeltvedtak, og det kan derfor ikke klages på.
Krav om tilbakebetaling
Når Helfo oppdager feilutbetalt refusjon, har Helfo plikt til å kreve pengene tilbake. I disse tilfellene vil vi først sende varsel om at vi vurderer å kreve tilbake refusjon. Før vi fatter vedtak, får helseaktøren mulighet til å opplyse saken ytterligere.
Vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning i inntil 5 år
Når Helfo avdekker alvorlige forhold ved en helseaktørs refusjonskrav og ikke lenger har tillit til helseaktøren, kan det være aktuelt å fatte vedtak om at helseaktøren mister retten til å praktisere for trygdens regning i inntil 5 år. I denne perioden får ikke helseaktøren refusjon fra folketrygden for behandling eller tjenester helseaktøren yter. Når vi bruker denne reaksjonen, er det for å hindre fremtidig misbruk av trygdens midler.
Politianmeldelse
Noen kontrollsaker er så alvorlige at Helfo mistenker økonomisk kriminalitet. I slike tilfeller kan Helfo politianmelde helseaktøren.