Logo for print

På denne siden finner du informasjon om hva automatisering av egenandelstak 2 innebærer for kommunene. 

En automatisk frikortordning forutsetter at egenandelene utløst av de fastlønnede fysioterapeutene i kommunene innrapporteres elektronisk til Helfo. Siden det er kort tid fra kravet om innrapportering av egenandeler ble vedtatt til det trer i kraft, vil det i en overgangsperiode bli akseptert alternative format og innsendingsmåter for kommunene. Les mer om dette nederst på siden.

Endringer i egenandelsregisterforskriften

Det ble 28. oktober 2016 vedtatt endringer i forskrift om behandling av helseopplysninger i Egenandelsregisteret (egenandelsregisterforskriften) med iverksettelse 1. januar 2017.

  • Fysioterapeuter med driftstilskudd og fastlønnede fysioterapeuter i kommunene som krever egenandeler ved fysioterapi, må fra 1. januar 2017 innrapportere disse elektronisk over linje til Helfo.
  • Fysioterapeutene med driftstilskudd gjør dette gjennom sine refusjonskrav til Helfo.
  • Det er kommunen som skal innrapportere for de fastlønnede fysioterapeutene.
  • Kommunene vil få refundert egenandelene av Helfo dersom pasienter hos de fastlønnede fysioterapeutene har frikort egenandelstak 2.

Slik inngår kommunen avtale om direkte oppgjør for egenandeler.

Innkreving av egenandeler hos fastlønnede fysioterapeuter

Det er hjemmel i forskrift om kommunale helse- og omsorgstjenester for at kommunene kan kreve egenandeler ved fysioterapi hos fastlønnede fysioterapeuter på lik linje med egenandelene som kreves hos fysioterapeuter med driftstilskudd

Kommunene avgjør selv om de vil kreve egenandeler

Det er opp til den enkelte kommune å avgjøre om kommunen skal kreve egenandeler eller ikke. Mange kommuner krever ikke egenandeler ved fysioterapi og har ikke funksjonalitet i sine systemer for å kreve egenandeler. Avvikling av sykdomslista og reduksjon i rammebevilgningen gjør det imidlertid aktuelt for flere kommuner å kreve egenandeler.

Noen er fritatt for å betale egenandeler

Noen pasienter er fritatt for å betale egenandel ved fysioterapi.

Fra 1. januar 2017 gjelder dette ved behandling av

  • barn under 16 år
  • ved behandling av pasient med godkjent yrkesskade (skade for soldater som har oppstått i førstegangstjeneste kan godkjennes som yrkesskade)

Fritaket for barn gjelder inntil den datoen barnet fyller 16 år.

Fritaket ved yrkesskade gjelder ved behandling for sykdommer som er godkjent som yrkesskade av NAV. Dette må pasienten selv dokumentere overfor kommunen. Det skal være samsvar mellom yrkesskaden og behovet for behandling.

Soldater i førstegangstjeneste i Forsvaret har såkalt utvidet rett til yrkesskadedekning, og dermed rett til dekning etter honorartakst for fysioterapi. De skal derfor ikke betale egenandel dersom de kan dokumentere at de er i tjeneste.

Når kan kommunene kreve egenandel?

Kommunene kan kreve egenandel når de fastlønnede fysioterapeutene gir individuell undersøkelse og behandling, behandling i grupper, herunder i basseng, og ved veiledet trening mellom behandlinger.

Innkreving av egenandel forutsetter at fysioterapi gis som et spesifikt tiltak som dokumenteres. Egenandelene skal være forutsigbare for den enkelte pasient.

Eksempler på fysioterapitilbud der det kan være aktuelt å kreve egenandeler:

  • Individuell undersøkelse og behandling
  • Gruppebehandling/gruppetrening, for eksempel fallforebyggende balansetreningsgrupper
  • Bassengbehandling/bassengtrening
  • Fysioterapi som ledd i rehabilitering/hverdagsrehabilitering

Eksempler på fysioterapitilbud der det ikke er aktuelt å kreve egenandeler:

  • Ved fysioterapi til beboere i syke- og aldershjem eller i andre boformer med heldøgns helse- og omsorgstjenester. Dette gjelder også ved korttidsopphold.
  • Når fysioterapeut tilbyr annen aktivitet enn undersøkelse og behandling, for eksempel ved forebyggende tjenester rettet mot å forhindre at sykdom eller skade oppstår
  • Ved utprøving og tilpasning av hjelpemidler

Eksemplene over er aktiviteter som ikke utløser refusjon hos fysioterapeuter med driftstilskudd og som heller ikke gir grunnlag for å kreve egenandeler hos fastlønnede fysioterapeuter.

Egenandelene er knyttet til undersøkelse og behandling, og det kan ikke kreves egenandel ved tverrfaglige møter, nødvendig samtale med pårørende eller veiledning og opplæring av pårørende og annet personell.

Ikke krav om henvisning

Hos fysioterapeutene med driftstilskudd er det et vilkår at det foreligger henvisning fra lege, kiropraktor eller manuellterapeut for å utløse stønad fra folketrygden. Det gjelder ikke et tilsvarende krav om henvisning for at kommunene kan kreve inn egenandeler for behandling hos fastlønnede fysioterapeuter.

Innrapportering via fagsystemer for fysioterapi

For at kommunen skal kunne sende inn refusjonskrav for egenandeler, må dere ha inngått avtale om direkte oppgjør. Refusjonskravet må sendes inn på samme organisasjonsnummer som avtalen er inngått på. Innrapportering av betalte egenandeler skjer i samme prosess som innsending av refusjonskrav.

Kommuner hvor fysioterapitjenesten benytter EPJ-system for fysioterapi, f.eks. ProMed, Extensor, Physica eller ARKO, kan innrapportere egenandeler via disse systemene. Behandlerkravmeldingen er integrert i systemene som også er tilrettelagt for elektronisk meldingsutveksling via Helsenettet. Innrapportering gjøres med kommunens virksomhetssertifikat og ikke med personlige buypasskort.

Kommunen må benytte en oppdatert versjon av systemene som er tilrettelagt for å kunne innrapportere egenandeler fra kommuner. EPJ-leverandørene har fått tilsendt nødvendige spesifikasjoner for dette. Ta kontakt med EPJ-leverandør for nærmere informasjon.

Kommuner som benytter fagsystemer og er i prosess med å legge til rette for innsending via Helsenettet, kan i en overgangsperiode innrapportere via CD/minnepinne

Takster og beløp

Hva kommunene kan kreve i egenandel, framgår av takstene i forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi m.m.

Følgende takster har egenandeler: A1a, A1d, A2a, A2b, A2c, A2e, A2f, A2g,
A8a, A8b, A9a, A9b, A10, B22, C34a, C34b, C34c, C34d, C34f, C34g.

Hvilke beløp pasienten skal betale er avhengig av behandlingstid mv. Egenandel ved undersøkelse i forbindelse med igangsetting av behandlingsopplegg er på 170 kroner. Egenandelen ved 30 minutters behandling hos allmennfysioterapeut er 154 kroner. Hvis fysioterapeuten bruker spesialkonstruert utstyr, økes egenandelen med 10 kroner. Egenandelen er også høyere dersom fysioterapeuten har tilleggskompetanse i manuellterapi eller psykomotorisk fysioterapi.

Det er viktig at fysioterapeutene setter seg godt inn i takstforskriften for å kunne kreve riktige egenandeler.

Når pasienten har frikort egenandelstak 2

Hvis pasienten har frikort egenandelstak 2, skal kommunen ikke kreve egenandel av pasienten. Kommunen innrapporterer likevel egenandelen til Helfo merket med at pasienten har frikort. Da vil Helfo utbetale egenandelen til kommunen.

Merk at det kun er egenandelen Helfo refunderer for pasienter med frikort, ikke både egenandel og refusjon. Kommuner som velger å ansette fysioterapeuter på fast lønn mottar fastlønnstilskudd i stedet for refusjon etter takster. Inkludert i tilskuddet er egenandeler for pasienter som har rett til dekning etter honorartakst, dvs. for barn under 16 år og ved behandling for yrkesskade. Egenandeler for pasienter som har frikort egenandelstak 2 er imidlertid ikke inkludert i fastlønnstilskuddet, og kommunen kan derfor få utbetalt egenandelen for pasienter med frikort fra Helfo.

Når pasienten har frikort egenandelstak 1

Hvis pasienten har frikort egenandelstak 1, må pasienten likevel betale egenandel ved fysioterapi. Frikort tak 1 gjelder kun for de tjenestene som inngår i egenandelstak 1.

Når pasienten ikke møter til avtalt behandling

Hvis pasienten ikke møter til behandling, utløses det ingen egenandel som gir rett til opptjening av frikort. Kommunen kan ikke innrapportere egenandeler for behandling som ikke har funnet sted. 

Slik inngår kommunen avtale om frikortrefusjon for fastlønnet fysioterapeut

Kommunene må rapportere egenandeler som pasienter betaler for fysioterapitjenester hos fastlønnede fysioterapeuter. I tillegg kan kommunene kreve egenandelen fra Helfo for pasienter som har fått fysioterapi, men som ikke har betalt egenandel fordi de har frikort egenandelstak 2.

For å kunne få utbetalt frikortrefusjon fra Helfo, må kommunene inngå avtale med Helfo om direkte oppgjør.

Overgangsordning for innrapportering av egenandeler og refusjonskrav

Siden det er så kort tid fra kravet om innrapportering av egenandeler ble vedtatt til det trer i kraft, vil det i en overgangsperiode bli akseptert alternative format og innsendingsmåter for kommunene.

For å imøtekomme kommuner som ikke har integrert BKM (behandlerkravmelding) i sine EPJ-systemer, er det etablert en midlertidig ordning med innrapportering på Excel-skjema via Altinn. Excel-skjemaet finner du her. Det kan lastes ned og tas i bruk.

For å sende inn refusjonskrav for egenandeler må kommunene først inngå avtale om direkte oppgjør.

Helsedirektoratet har tildelt tilskudd til Bergen kommune (Profil), Stavanger kommune (CosDoc) og Oslo kommune (Gerica). Disse kommunene vil få tilgang til ny funksjonalitet i omsorgssystemene og må etter avtale med leverandører sikre at alle kommunene gis tilgang til samme funksjonalitet. Oslo kommune har fått ansvar for å koordinere arbeidet. Vi kommer tilbake med mer informasjon når vi vet status for når EPJ-leverandørene kan levere dette. Frem til da kan alle kommuner benytte Altinn-løsningen.

Les mer om hvordan kommunen sender inn refusjonskrav til Helfo via Altinn.

Veiledning til Excel-skjema for rapportering og krav for frikortegenandeler

  • Skjemaet må lagres og fylles ut på lokal server/datamaskin. Husk at dette er personsensitive opplysninger.
  • Både egenandeler betalt av pasientene og krav om refusjon av egenandeler for frikortpasienter registreres i samme skjema.
  • Kommunen kan rapportere inn når pasientene faktureres. Egenandelen legges da til grunn for opptjening til frikort.
  • Det er viktig at skjemaet fylles ut fullstendig for hver enkelt pasient og hver enkelt behandling. Dersom dette ikke blir gjort, kan det medføre at enkelte registreringer/utbetalinger ikke blir registrert, eventuelt at dere får skjemaet i retur for retting.
  • Takstene som registreres må være i tråd med takstene som utløser egenandeler. Takstene finner du i forskrift om stønad om dekning av utgifter til fysioterapi m.m.
  • Det anbefales at registreringer i Excel-skjemaet foretas fortløpende fra 1. januar 2017.
  • Alle behandlinger som registreres i dette skjemaet skal være utført av autorisert fysioterapeut.
  • Det er utfyllende forklaring i Excel-skjemaet.

Abonner på nyhetsbrev fra Helfo

Helfo sender ut nyhetsbrev via e-post når det kommer ny og viktig informasjon for kommunene.

Du finner informasjon om Helfos nyhetsbrev her.  Her kan du også registrere deg for å motta nyhetsbrev fra Helfo.