Logo for print

På den måten sikres det at folketrygdens midler forvaltes riktig.

I 2016 mottok Helfo 705 000 refusjonskrav fra helseaktører.

Helfo tar utgangspunkt i at de fleste helseaktører sender riktige krav, som bidrar til en rettferdig fordeling av helsekronene. Dersom en behandler eller helseaktør er usikker på hvordan refusjonskravene skal sendes inn, veileder Helfo.

Dokumentasjon og regelverk

Oppgjørskravene skal dokumenteres. Helseaktørene har også et selvstendig ansvar for å sette seg inn i regelverket, og å sende korrekte krav.

Vi ser at enkelte helseaktører gjør feil. Derfor bruker vi ulike virkemidler for å bidra til riktige utbetalinger.

Helfo har utformet sider om regelverk og takster for alle behandlergrupper og helseaktører som kan inngå oppgjørsavtale med oss.

Helfo kontrollerer på flere  ulike måter for at helseaktører skal kunne sende riktige oppgjør.

Kontroller i forbindelse med oppgjørskrav

Når kravene behandles i Helfos oppgjørssystem, blir helseaktørs refusjonsrett kontrollert. Deretter kontrolleres samtlige regninger mot automatiske regler, før utbetaling. Typiske kontroller er duplikatkontroller, takstkombinasjoner og foreldelse.

Alle nye leger, fysioterapeuter og tannleger gjennomgår også en automatisk kontroll der mulige feil påpekes.

Oppgjørssystemet avdekker ikke alle feil, og Helfo gjennomfører derfor også etterkontroller av refusjonen vi har utbetalt.

Risikobaserte etterkontroller

Helfos etterkontroller gjøres der det er størst risiko for feil i kravene. Vi gjennomfører analyser for å få oversikt over de ulike refusjonsområdene, og for å oppdage risiko.

Når det gjennomføres etterkontroll , kan vi etterspørre dokumentasjon fra helseaktøren. Helfo skal kun hente inn informasjon som er nødvendig for vurdering i kontrollen.

Vi publiserer egne analyse- og kontrollrapporter.

Alvorlige saker

Helfo kontroll har et særskilt ansvar for å identifisere økonomisk misbruk.

Vår reaksjon avhenger av hvor alvorlig feilen er. I 2016 påla vi 190 helseaktører å endre praksis og krevde tilbake 54 millioner kroner i refusjon. Les mer om Helfos etterkontroller i vår årsrapport.

Helfo har ulike virkemidler til bruk overfor helseaktører som får refusjon fra folketrygden. Helfo gir blant annet pålegg om endring av praksis, fatter vedtak om å tilbakekreve feilutbetalt refusjon, og vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning.

Pålegg om endring av praksis

Pålegg om endring av praksis er en formell advarsel til helseaktør, om å innrette seg etter gjeldende regelverk. Samtidig med pålegget gir vi informasjon om riktig regelverksforståelse. Pålegg om endring av praksis er ikke et enkeltvedtak, og kan derfor ikke klages på.

Krav om tilbakebetaling

Når Helfo oppdager feilutbetalt refusjon, har vi plikt til å kreve pengene tilbake. Hvis helseaktøren ikke endrer praksis etter å ha fått pålegg om det, eller vi avdekker mer alvorlige feil, vurderer vi strengere tiltak. Dette kan være å kreve tilbake refusjon, når kontrollen har vist at helseaktøren har sendt urettmessige krav. I disse tilfellene vil vi først sende brev med varsel om at vi vurderer å kreve tilbake refusjon. Før vi fatter vedtak får helseaktøren mulighet til å kommentere saken.

Vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning

Når Helfo finner alvorlige forhold ved en helseaktørs refusjonskrav, og ikke lenger har tillit til helseaktøren, kan vi fatte vedtak om at helseaktøren mister retten til å praktisere for trygdens regning. I disse tilfellene får ikke helseaktøren lenger refusjon fra folketrygden for behandling eller tjenester han yter. Dette får også konsekvenser for helseaktørens pasienter.

Når vi bruker dette virkemiddelet ønsker vi å hindre fremtidig misbruk av trygdens midler. Dette er det strengeste virkemiddelet Helfo har, med unntak av politianmeldelse.

​Fant du det du lette etter?