Logo for print

​Punktene i søknadsskjemaet er knyttet opp mot bestemmelsene i forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten.

Dersom virksomheten har nødvendige systemer på plass for å ivareta alle forpliktelsene i forskriften på søknadstidspunktet, kan virksomheten sende inn både søknadsskjema og bekreftelsesskjema samtidig.

Dersom virksomheten trenger tid til å få på plass systemer for å ivareta forpliktelsene i forskriften, kan den først søke om godkjenning, for så å sende inn bekreftelsesskjema på et senere tidspunkt når systemer er på plass. En virksomhet kan først yte spesialisthelsetjenester innen denne ordningen når Helfo har erklært å ha mottatt denne bekreftelsen.

Les mer om søknads- og godkjenningsprosessen for FBV-leverandører her.

Fritt behandlingsvalg – skjema 71-03.01

Hovedskjema

1. Opplysninger om virksomheten som søker om godkjenning

Organisasjonsnummer: Alle juridiske enheter, for eksempel aksjeselskap, ansvarlige selskap og stiftelser som blir registrert i Enhetsregisteret, får tildelt et organisasjonsnummer. Dette blir ofte referert til som «juridisk nummer», og kan anses som overordnet for enheten. Dette organisasjonsnummeret skal føres opp på «Fritt behandlingsvalg – hovedskjema».

E-postadresse: Oppgi den e-postadressen virksomheten ønsker å benytte til korrespondanse med Helfo. Det er viktig at dette er en e-postadresse Helfo kan nå virksomheten på, og den bør derfor ikke være personavhengig.

Kontonummer: Helfo trenger å registrere kontonummer i sine oppgjørsløsninger, og det er derfor viktig at dette oppgis på søknadstidspunktet. Oppgjøret blir utbetalt til dette kontonummeret.


2. Andre opplysninger om virksomheten

2a, 2b, 2c og 2d. Er virksomheten under tilsyn eller lignende: Virksomheten skal på søknadstidspunktet opplyse om den er under tilsyn eller lignende for mulige brudd på helselovgivningen. Dersom virksomheten er under tilsyn, må Helfo ha ytterligere dokumentasjon på dette for å kunne vurdere om det vil ha betydning for tildeling av godkjenning.

  

3a. Internkontrolldokumentasjon: Virksomheten skal dokumentere at den har etablert et internkontrollsystem, se forskrift 2016-10-28-1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5. Helfo ønsker ikke å få tilsendt all internkontrolldokumentasjon på søknadstidspunktet, men ber om at bare innholdsfortegnelsen legges ved søknaden.

3b. Elektronisk tilgang til internkontrolldokumentasjon: Virksomheten skal krysse av for hvorvidt Helfo på forespørsel kan få elektronisk tilgang til virksomhetens internkontrolldokumentasjon. Internkontrolldokumentasjon er ofte omfattende, så hvis det er mulig å få tilgang til virksomhetens elektroniske versjon, er dette ønskelig.


4. Dokumentasjon virksomheten må legge ved søknaden

Virksomheten skal krysse av for de vedleggene som legges ved søknaden. For mer informasjon om de enkelte vedleggene, se beskrivelse lenger ned. Vedlegg 1.1 til 5 er obligatoriske, vedlegg 6 og 7 legges bare ved dersom det er relevant.

Bruk av forsidene til vedleggene forenkler saksbehandlingen.


5. Kontaktpersoner i godkjenningsprosessen

Helfo kan ha behov for å ta kontakt med virksomheten i godkjenningsprosessen. Her oppgis relevante kontaktpersoner.


6. Underskrift av person som forplikter virksomheten

Den som signerer søknaden, må ha myndighet til å forplikte virksomheten.

Vedlegg 1.1 Psykisk helsevern

1. Informasjon om behandlingssted

Virksomheten skal sende inn ett vedlegg for hvert behandlingssted den søker godkjenning for. På hvert enkelt vedlegg skal det oppgis på hvilken adresse behandlingen blir utført. NB! Det er viktig at adressen som oppgis her er den samme som er oppgitt til Brønnøysundregistrene. Informasjonen herfra danner grunnlag for det som presenteres på helsenorge.no/velg-behandlingssted. Det må være samsvar mellom denne informasjonen og Helfos godkjenning.

Alle som driver næringsvirksomhet har et eget organisasjonsnummer for den underenheten de driver. Dette virksomhetsnummeret er unikt for underenheten, og er direkte knyttet til den adressen virksomheten driver på. Dersom man driver virksomhet fra flere steder, skal man ha ett slikt organisasjonsnummer for hver adresse. Det er dette organisasjonsnummeret man skriver inn her (i motsetning til juridisk nummer, som føres opp på hovedskjemaet).

2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK)

For virksomheter som ikke allerede er registrert i HTK, trenger Helfo informasjon for å kunne registrere virksomheten der. Personen som er ansvarlig for å oppgi ventetider til HTK, vil motta brukernavn og passord når skjema er registrert.

3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK

For å vise hvilke spesialisthelsetjenester virksomheten søker godkjenning for, må det krysses av under tjenester på skjemaets venstre side.

For at oppføringen i HTK skal bli riktig, og korrekt behandlingstilbud skal kunne vises på helsenorge.no/velg-behandlingssted, må det også krysses av for hvilken behandling virksomheten tilbyr innenfor godkjenningskategorien. Dette gjøres på skjemaets høyre side. Virksomheten skal rapportere ventetider på de spesialisthelsetjenestene som oppføres i HTK.

4. Underskrift av person som forplikter virksomheten

Den som signerer vedlegget, må ha myndighet til å forplikte virksomheten.

Enkelte typer behandlinger og pasienter innenfor psykisk helsevern er ikke omfattet av ordningen. På baksiden av skjemaet finner du en oversikt over disse.

Vedlegg 1.2 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)

1. Informasjon om behandlingssted

Virksomheten skal sende inn ett vedlegg for hvert behandlingssted den søker godkjenning for. På hvert enkelt vedlegg skal det oppgis på hvilken adresse behandlingen blir utført. NB! Det er viktig at adressen som oppgis her er den samme som er oppgitt til Brønnøysundregistrene. Informasjonen herfra danner grunnlag for det som presenteres på helsenorge.no/velg-behandlingssted. Det må være samsvar mellom denne informasjonen og Helfos godkjenning.

Alle som driver næringsvirksomhet har et eget organisasjonsnummer for den underenheten de driver. Dette virksomhetsnummeret er unikt for underenheten, og er direkte knyttet til den adressen virksomheten driver på. Dersom man driver virksomhet fra flere steder, skal man ha ett slikt organisasjonsnummer for hver adresse. Det er dette organisasjonsnummeret man skriver inn her (i motsetning til juridisk nummer, som føres opp på hovedskjemaet).

2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK)

For virksomheter som ikke allerede er registrert i HTK, trenger Helfo informasjon for å kunne registrere virksomheten der. Personen som er ansvarlig for å oppgi ventetider til HTK, vil motta brukernavn og passord når skjema er registrert.

3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK

For å vise hvilke spesialisthelsetjenester virksomheten søker godkjenning for, må det krysses av under tjenester på skjemaets venstre side.

For at oppføringen i HTK skal bli riktig, og korrekt behandlingstilbud skal kunne vises på helsenorge.no/velg-behandlingssted, må det også krysses av for hvilken behandling virksomheten tilbyr innenfor godkjenningskategorien. Dette gjøres på skjemaets høyre side. Virksomheten skal rapportere ventetider på de spesialisthelsetjenestene som oppføres i HTK.

4. Underskrift av person som forplikter virksomheten

Den som signerer vedlegget, må ha myndighet til å forplikte virksomheten.

Enkelte typer behandlinger og pasienter innenfor TSB er ikke omfattet av ordningen. På baksiden av skjemaet finner du en oversikt over disse.

Vedlegg 1.3 Somatiske tjenester

1. Informasjon om behandlingssted

Virksomheten skal sende inn ett vedlegg for hvert behandlingssted den søker godkjenning for. På hvert enkelt vedlegg skal det oppgis på hvilken adresse behandlingen blir utført. NB! Det er viktig at adressen som oppgis her er den samme som er oppgitt til Brønnøysundregistrene. Informasjonen herfra danner grunnlag for det som presenteres på helsenorge.no/velg-behandlingssted. Det må være samsvar mellom denne informasjonen og Helfos godkjenning.

Alle som driver næringsvirksomhet har et eget organisasjonsnummer for den underenheten de driver. Dette virksomhetsnummeret er unikt for underenheten, og er direkte knyttet til den adressen virksomheten driver på. Dersom man driver virksomhet fra flere steder, skal man ha ett slikt organisasjonsnummer for hver adresse. Det er dette organisasjonsnummeret man skriver inn her (i motsetning til juridisk nummer, som føres opp på hovedskjemaet).

2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK)

For virksomheter som ikke allerede er registrert i HTK, trenger Helfo informasjon for å kunne registrere virksomheten der. Personen som er ansvarlig for å oppgi ventetider til HTK, vil motta brukernavn og passord når skjema er registrert.

3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK

For å vise hvilke spesialisthelsetjenester virksomheten søker godkjenning for, må det krysses av under tjenester på skjemaets venstre side.

For at oppføringen i HTK skal bli riktig, må det også krysses av for hvilken behandling virksomheten tilbyr på hvilke omsorgsnivå, der det er flere valgmuligheter. Dette gjøres på skjemaets høyre side. Virksomheten skal rapportere ventetider på de spesialisthelsetjenestene som oppføres i HTK. Disse vises på helsenorge.no/velg-behandlingssted.

For enkelte av de somatiske spesialisthelsetjenestene, er oppføringen i HTK tilsvarende tjenesten det søkes godkjenning for. Det er derfor ikke mulig å krysse av for oppføring i HTK. Ventetider som gjelder undersøkelser legges inn under omsorgsnivået «Utredning» i HTK, men vil vises under overskriften «Ventetider til undersøkelse» på Velg behandlingssted. Dette gjelderfor eksempel for undersøkelser innen hjerte/kar og fordøyelsessystemer.

4. Underskrift av person som forplikter virksomheten

Den som signerer vedlegget, må ha myndighet til å forplikte virksomheten.

Vedlegg 1.4 Habilitering

1. Informasjon om behandlingssted

Virksomheten skal sende inn ett vedlegg for hvert behandlingssted den søker godkjenning for. På hvert enkelt vedlegg skal det oppgis på hvilken adresse behandlingen blir utført. NB! Det er viktig at adressen som oppgis her er den samme som er oppgitt til Brønnøysundregistrene. Informasjonen herfra danner grunnlag for det som presenteres på helsenorge.no/velg-behandlingssted. Det må være samsvar mellom denne informasjonen og Helfos godkjenning.

Alle som driver næringsvirksomhet har et eget organisasjonsnummer for den underenheten de driver. Dette virksomhetsnummeret er unikt for underenheten, og er direkte knyttet til den adressen virksomheten driver på. Dersom man driver virksomhet fra flere steder, skal man ha ett slikt organisasjonsnummer for hver adresse. Det er dette organisasjonsnummeret man skriver inn her (i motsetning til juridisk nummer, som føres opp på hovedskjemaet).

2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK)

For virksomheter som ikke allerede er registrert i HTK, trenger Helfo informasjon for å kunne registrere virksomheten der. Personen som er ansvarlig for å oppgi ventetider til HTK, vil motta brukernavn og passord når skjema er registrert.

3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK

For å vise hvilke spesialisthelsetjenester virksomheten søker godkjenning for, må det krysses av under tjenester på skjemaets venstre side.

For at oppføringen i HTK skal bli riktig, må det også krysses av for hvilken behandling virksomheten tilbyr på hvilke omsorgsnivå, der det er flere valgmuligheter. Dette gjøres på skjemaets høyre side. Virksomheten skal rapportere ventetider på de spesialisthelsetjenestene som oppføres i HTK. Disse vises på helsenorge.no/velg-behandlingssted.

4. Underskrift av person som forplikter virksomheten

Den som signerer vedlegget, må ha myndighet til å forplikte virksomheten.

Vedlegg 2 – Innholdsfortegnelse av internkontrolldokumentasjon

Helfo skal ha tilgang til virksomhetens internkontrolldokumentasjon. På godkjenningstidspunktet vil ikke Helfo gå inn i denne dokumentasjonen, og det er derfor tilstrekkelig å få en oversikt. Dette løses praktisk ved at virksomheten sender inn innholdsfortegnelse for internkontrolldokumentasjon.

Vedlegg 3 – Dokumentasjon på bemanning og kompetanse

Virksomheten må utforme et vedlegg som redegjør for hvilken bemanning og kompetanse de planlegger å ha når de skal levere de spesialisthelsetjenestene de søker godkjenning for.

Virksomheten må oppgi hvor mange ansatte med ulike spesialiseringer de planlegger å ha for de ulike spesialisthelsetjenestene. De skal også oppgi hvilken fagbakgrunn og hvor stor stillingsbrøk de skal ha. Det må også fremgå om de ansatte skal ha spesiell realkompetanse. CV-er og attester på den enkelte skal ikke legges ved søknaden.

For virksomheter som er sykehusgodkjent, vil det være god dokumentasjon på bemanning og kompetanse i godkjenningsbrevet fra Helse- og omsorgsdepartementet. Helfo ønsker derfor at dette legges ved søknaden der dette er aktuelt.

Vedlegg 4 – Attest for skatt og merverdiavgift

Attest for skatt og merverdiavgift skal legges ved. Eventuelle restanser må forklares i eget vedlegg.

Veiledning til attest for skatt og merverdiavgift finner du på Skatteetatens nettsider.

Vedlegg 5 – Underskrevet mønsteravtale

«Mønsteravtale for oppgjør etter ordningen med fritt behandlingsvalg» må skrives ut, underskrives og legges ved søknaden.

Vedlegg 6 – Eventuell dokumentasjon relatert til tilsyn

Dersom virksomheten er under tilsyn, må Helfo ha ytterligere dokumentasjon på dette for å avgjøre om det skal ha betydning for godkjenningsprosessen.

Vedlegg 7 – Eventuelle andre forhold av betydning for søknaden

Virksomheten kan legge ved dokumentasjon på andre forhold den mener kan ha betydning for søknaden.

Bekreftelse av vilkår – skjema 71-03.02

Dette skjemaet bruker virksomheten for å bekrefte at forskriftens vilkår er oppfylt. En virksomhet kan først yte spesialisthelsetjenester innen denne ordningen når Helfo har erklært å ha mottatt denne bekreftelsen.

På dette tidspunkt blir virksomheten presentert på «Velg behandlingssted» på helsenorge.no. Helfo åpner også for at krav kan sendes inn fra denne datoen.

Les mer om søknads- og godkjenningsprosessen her.

Dokumentet inneholder forpliktelsene i forskriften § 3. Ansvarlig person som forplikter virksomheten må skrive under på at vilkårene er oppfylt.

​Fant du det du lette etter?